Neurologo
Psicoterapeuta
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APPROCCIO INTEGRATO ALLA VALUTAZIONE E ALLA TERAPIA DELLE CEFALEE
Le cefalee rappresentano un vasto gruppo di condizioni patologiche che declinano in forme secondarie, in cui è possibile identificare delle cause eziopatogenetiche ben definite, e in forme primarie in cui non sempre è possibile riscontrare una causa.
Queste ultime sono caratterizzate da una eziologia multifattoriale: fattori biologici, psicologici, sociali etc. sono responsabili in diversa misura delle multiformi manifestazioni cliniche.
Esistono vari modelli esplicativi per affrontare il tema delle cefalee: classicamente il modello medico sottolinea l'importanza dei fattori biologici nel loro determinismo; ma già da secoli è nota l'importanza dei fattori emotivi.
Chi si interessa della clinica delle cefalee impara ben presto che il solo approccio medico non basta. La terapia farmacologica certamente è importante: funziona per qualche tempo, o almeno fino alla assunzione del medicamento, ma alla sospensione può ricomparire la fenomenologia dolorosa.
La domanda che ci poniamo, pertanto, è questa: esiste un modello integrato delle cefalee economicamente ben formato e strutturato che possa spiegarne la multiforme fenomenologia?
Esiste un modello che contemporaneamente consideri gli aspetti biologici, psicologici, cognitivi ed esistenziali alla base di questi processi morbosi?
Tale quesito non ha solo un aspetto speculativo, ma anche un risvolto eminentemente applicativo: favorire un approccio terapeutico integrato.
Lo scopo di questa sezione è quello di rispondere almeno in parte a queste domande adottando per le cefalee il modello olistico proposto da Frankl, medico, psichiatra viennese, fondatore della logoterapia.
La Logoterapia è la III scuola psicoterapeutica viennese. Essa significa cura attraverso la riscoperta del significato dell'esistenza e dei suoi valori fondamentali. Per Frankl oltre alla dimensione somatica e a quella psichica, è necessario valutare anche la dimensione “noetica” (dal greco noos, mente, ragione intelletto), la capacità di tendere – verso, la capacità intenzionale dell'individuo e la propria progettualità.
L'individuo non è solo una unità costituita dalle dimensioni biologica e psichica, ma anche da un'altra dimensione intrinseca dell'uomo, quella noogena e quella esistenziale.
Veniamo in concreto a considerare questi aspetti con un mio caso clinico.
“Silvia contro il mondo degli adulti”
Anamnesi
Silvia è una bambina di 9 anni. Da più di un anno lamenta cefalea frontale di tipo pulsante.
Viene consultato uno specialista che consiglia i seguenti esami:
RX cranio;
Eco addome;
EEG standard;
routine ematologica.
Tutti gli esami risultano essere nella norma.
Viene consigliata, infine, una terapia farmacologica a base di: Flunarizina cpr 5 mg: 1 die per 3 mesi;
L-5-idrossitriptofano a posologia imprecisata
La terapia determina una parziale attenuazione della sintomatologia dolorosa, che ricompare però subito dopo la sospensione della stessa.
Valutazione clinica
La piccola viene accompagnata in ambulatorio dalla madre e dalla nonna. Stabilisce prontamente un rapporto valido e significativo con l’operatore. L'esame neurologico è negativo. Si procede ad un approfondimento anamnestico tenendo conto della vita reale della piccola, inclusi gli aspetti psicologici ed esistenziali.
Gli attacchi di cefalea sono più frequenti durante i giorni di tempo pieno scolastico, mentre i fine settimana sono quasi tutti liberi da dolore. Il tempo pieno, purtroppo, nella realtà scolastica del luogo è semplicemente un prolungamento dell'orario scolastico, mancando l'istituto di laboratori per attività extrascolastica. Durante gli altri giorni Silvia è impegnata in estenuanti ripetizioni con l'insegnate di doposcuola, attività che dura fino alle 18, alle 19 di sera.
Come se non bastasse la piccola si dedica al altre attività extrascolastiche: lezioni di piano e di ballo.
Silvia non riesce a sottrarsi a tali attività per il timore di deludere le aspettative dell'entourage familiare.
Disegno della figura umana
Il test del disegno della figura umana fotografa in modo esemplare il momento esistenziale della piccola.
Il primo personaggio è disegnato in alto e in posizione centrale: è Maddalena, sua compagna di classe. E' antipatica. E' la prima della classe. Riesce sempre a consegnare tutti i compiti ed ha tutta per sé l'approvazione e l'ammirazione delle maestre.
Su di essa Silvia proietta l'aggressività e la frustrazione di non riuscire ad uguagliarla.
Il secondo personaggio, per contrasto, è rappresentato da un altro compagno di classe, Giovanni.
E' un bimbo sereno, divertente e simpatico e non è impegnato a primeggiare in classe.
E' il personaggio positivo in cui la paziente si identifica.
Disegno della famiglia
Per esplorare l'ambiente famigliare la piccola viene invitata a disegnare una famiglia di sua invenzione.
Nel disegno della famiglia vengono delineate solo figure adulte, manca qualsiasi riferimento a figure infantili. A sinistra il primo gruppo familiare è costituito dalla coppia genitoriale. A destra il secondo gruppo è costituito dalla nonna materna, dal nonno e dagli zii.
La nonna viene disegnata in posizione centrale e senza la “pipetta” esplicativa, assumendo le caratteristiche del “personaggio valorizzato”.
La nonna acquisì un ruolo chiave nella vita di Silvia poiché la madre, molto giovane all'epoca della sua nascita, non era in grado di svolgere pienamente il ruolo materno.
Intervento terapeutico.
Viene abbandonato l'approccio terapeutico di tipo biologico dimostratosi già fallimentare, ma si mette in atto un intervento globale che si estrinseca su più campi.
L'assetto cognitivo – esistenziale di Silvia è caratterizzato da una attività di iperiflessione intorno agli impegni e alle difficoltà scolastiche.
Come attività di dereflessione la piccola viene sottoposta ad alcune sedute centrali di Training autogeno così da insegnarle un metodo per gestire l'ansia prestazionale nei confronti della scuola.
Viene sconsigliata l'attività di doposcuola presso altra insegnante, mentre sarà la madre ad aiutarla nei compiti scolastici, così che si possa recuperare la relazione madre – figlia.
Vengono abbandonate le lezioni di piano vissute da Silvia come ulteriore stressors, mentre continueranno quelle di ballo a cui la paziente partecipa volentieri.
Nel contempo la madre accetta di sottoporsi a colloqui psicoterapici finalizzati al recupero del proprio ruolo materno.
Un follow – up a tre anni non registrata altre crisi di cefalea.
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